鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
發(fā)布時(shí)間：2013-04-07 5948 次瀏覽
第一條 為建立健全適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障人民群眾的基本醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)、政策，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第三條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須遵循建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助、社會(huì)醫(yī)療救助為扶持的多層次、多形式的全民社會(huì)醫(yī)療保障體系的原則；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力水平相適應(yīng)的原則；公平與效率相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；所有社會(huì)成員都必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理的原則；逐步提高統(tǒng)籌層次和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)籌的原則。
第四條 本市實(shí)行多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度包括統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌三種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。
（一）統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和職工，必須參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
1．機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位及其職工；
2．個(gè)體工商戶及其雇工、城鎮(zhèn)自雇人員；
3．非全日制用工人員；
4．在本市辦理就業(yè)登記的非本市戶籍的在職人員以及在職的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)人員。
有條件的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民以及其他社會(huì)成員，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件，自愿參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的未參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，必須參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
1．具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民；
2．大專院校、中技、中專、中小學(xué)等學(xué)校的在校學(xué)生（含幼兒園，下同）；
3．少數(shù)確無(wú)能力參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)及其職工；
⒋未滿十八周歲且不在校的本市城鄉(xiāng)居民（含學(xué)齡前兒童，下同）。
持有一年以上本市暫住證、未辦理就業(yè)登記的非本市戶籍人員，或者從事流動(dòng)性工作的農(nóng)民工，可自愿參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌設(shè)有兩種類型的統(tǒng)籌方式，即離休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
1．離休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。本市所轄行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的離休人員、建國(guó)前參加革命工作的老工人都必須參加離休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
2．革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。本市所轄行政區(qū)域內(nèi)的一至六級(jí)革命傷殘軍人都必須參加革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
第五條 在實(shí)行多層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即設(shè)立大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式。
第六條 建立以扶持困難群體為主及面向社會(huì)多元化資金來(lái)源的社會(huì)醫(yī)療救助制度。
第七條 鼓勵(lì)單位和個(gè)人在參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。
第八條 市人力資源和社會(huì)保障部門為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，負(fù)責(zé)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。
市衛(wèi)生、財(cái)政、教育、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政、工商、稅務(wù)、物價(jià)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
設(shè)立市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，可在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立工作站點(diǎn)，形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
第九條 結(jié)合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費(fèi)用，為人民群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和管理
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成如下：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）政府財(cái)政補(bǔ)助資金；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；
（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；
（六）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十一條 統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以全部職工上年度工資總額之和為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納的資金和政府財(cái)政補(bǔ)助的資金兩部分組成。居民個(gè)人繳費(fèi)部分，原享受職工供養(yǎng)直系親屬半勞保待遇的人員，由單位和個(gè)人各承擔(dān)一半；原享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位兒童醫(yī)療統(tǒng)籌待遇及企業(yè)勞保醫(yī)療待遇的職工子女由負(fù)責(zé)其醫(yī)療待遇的單位承擔(dān)一半；其他人員由個(gè)人繳納。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第十二條 政府對(duì)無(wú)收入或者低收入的困難群體繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。
鼓勵(lì)集體經(jīng)濟(jì)組織對(duì)居民繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十三條 職工個(gè)人工資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，工資總額不明確的，以上年度全省在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
除第十一條第一款規(guī)定以外的其他統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以上年度全省在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十四條 經(jīng)民政、總工會(huì)等部門核準(zhǔn)的城鄉(xiāng)低保戶、農(nóng)村五保戶、優(yōu)撫對(duì)象、在鄉(xiāng)精簡(jiǎn)老職工、特困職工家庭成員等救助對(duì)象參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，統(tǒng)一由市社會(huì)醫(yī)療救助資金支付“5060”（女性年滿50周歲、男性年滿60周歲以上）老年非職工居民參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)享受照顧政策，個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用的一定比例部分，由政府財(cái)政資金補(bǔ)助。
第十五條 失業(yè)人員可繼續(xù)參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理或自行直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。失業(yè)期間，由個(gè)人以上年度全省在崗職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)、按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；個(gè)人領(lǐng)取的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼應(yīng)充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條 在職人員（含個(gè)人單獨(dú)參保達(dá)法定退休年齡的人員，下同）退休時(shí)，其連續(xù)繳納統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含用人單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）的累計(jì)年限男性滿30年，女性滿25年的，可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)年限的退休人員，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限；也可以由用人單位和職工個(gè)人分別按照用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)比例（個(gè)人單獨(dú)參保的由個(gè)人按用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和）一次性繳足所缺年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以個(gè)人身份參?；蚺c退休前所在單位不存續(xù)勞動(dòng)關(guān)系期間的應(yīng)由個(gè)人補(bǔ)繳），方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1995年12月31日前參保并連續(xù)不間斷的參保人員，其在1995年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視作繳費(fèi)年限。
本市戶籍的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自2004年1月1日起連續(xù)參保且其家庭成員全部參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到70周歲時(shí)，個(gè)人不再繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由政府財(cái)政全額補(bǔ)助，享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條 統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)參照線或繳費(fèi)比例，以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布。
第十八條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在資產(chǎn)清算時(shí)，優(yōu)先清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。在資產(chǎn)清算期間，應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
對(duì)已達(dá)到法定退休年齡，但視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不足國(guó)家規(guī)定年限的人員，須按其差額年限補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。補(bǔ)繳后，其退休人員納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理。
第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。
第二十條 任何單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記及繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位錄用新人員之日起30日內(nèi)必須為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十一條 用人單位應(yīng)按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年度工資總額，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。
第二十二條 統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行統(tǒng)一辦理；確有特殊情況的，也可直接向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由區(qū)人民政府（鎮(zhèn)江新區(qū)管委會(huì)）負(fù)責(zé)，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居委會(huì)）逐級(jí)落實(shí)征繳；在校學(xué)生由所在學(xué)校代收；居民子女由負(fù)責(zé)其醫(yī)療待遇的父母所在單位代收；不在參保登記期間的剛出生嬰兒可直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定單位繳納。
第二十三條 用人單位及職工必須按本辦法的規(guī)定，按季繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（每季度第一個(gè)月的10日前）；職工人數(shù)較少的單位（10人以下）及其職工、以個(gè)人身份參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含委托社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)管理的失業(yè)人員、自雇人員、其他人員，下同）以及參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，應(yīng)在每年度結(jié)束前（12月25日）繳納下年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶儲(chǔ)存，單獨(dú)核算，分賬管理，?？顚Ｓ谩４嫒胴?cái)政專戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照國(guó)家規(guī)定的銀行利率計(jì)息。
第二十五條 統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶，不適用本章條款。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，為參保人員建立個(gè)人賬戶。
個(gè)人賬戶按下列規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性劃入全年額度：
（一）45周歲以下的人員按本人上年度工資總額的4%劃入；
（二）45周歲(含45周歲)以上的人員按本人上年度工資總額的5%劃入；
（三）退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。
在職人員在參保年度內(nèi)發(fā)生繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)的，當(dāng)年個(gè)人賬戶劃入資金于年末進(jìn)行清算，并于下一年年初一次性劃入全年額度時(shí)予以統(tǒng)一結(jié)算調(diào)整。
用人單位或個(gè)人未按規(guī)定申報(bào)工資總額或退休金總額時(shí)，個(gè)人賬戶分別按本辦法第十三條第二款規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)或全市退休人員平均基本養(yǎng)老金劃入。新參保人員，在辦理參保手續(xù)的次月，一次性劃入從參保起始月至本年底的個(gè)人賬戶。
第二十七條 個(gè)人賬戶分設(shè)一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶，二級(jí)賬戶為上年度積累額超過(guò)3000元以上的部分，其余為一級(jí)賬戶。
個(gè)人賬戶的結(jié)余資金每年參照銀行同期城鎮(zhèn)居民活期存款利率，年終予以結(jié)息并入個(gè)人賬戶，結(jié)轉(zhuǎn)下年。個(gè)人賬戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用及轉(zhuǎn)移、繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
第二十八條 參保人員一級(jí)個(gè)人賬戶用于支付當(dāng)年發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；有結(jié)余的，可以支付在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用、藥品費(fèi)用個(gè)人先付部分和診療項(xiàng)目費(fèi)用個(gè)人先付部分。二級(jí)個(gè)人賬戶用于起付線以上的個(gè)人支付；參加規(guī)定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人支付；市政府規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付。
使用參保人員個(gè)人賬戶資金參加其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體方法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門擬定具體方案，向市政府報(bào)批后實(shí)施。
第二十九條 參保人員遷移出本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。確實(shí)無(wú)法轉(zhuǎn)移的，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，可根據(jù)本人意愿劃入其親屬等人的個(gè)人賬戶，或可支付其本人的醫(yī)療費(fèi)用，支完為止。
第三十條 參保人員與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以保留，再參保時(shí)，可繼續(xù)使用。未參保的，在其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用而無(wú)力支付時(shí)，可使用原個(gè)人賬戶結(jié)余資金予以支付。
第三十一條 參保人員死亡后，個(gè)人賬戶注銷，結(jié)余的個(gè)人賬戶資金劃入其合法繼承人的個(gè)人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，結(jié)余的個(gè)人賬戶資金，可用于支付其繼承人的醫(yī)療費(fèi)用，用完為止；沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人賬戶結(jié)余資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
第三十二條 依照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位和個(gè)人逾期6個(gè)月未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保的，按首次參保對(duì)待，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
第三十三條 參保人員患病，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》及本人的“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”，到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第三十四條 參保人員在本人所定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診享受藥品“零差率”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用《社區(qū)藥品目錄》中藥品，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織招標(biāo)，并統(tǒng)一按招標(biāo)價(jià)計(jì)價(jià)）政策待遇。
第三十五條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門制定并公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
參保人員自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但有危及生命體征須就近搶救的除外。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。具體按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第一節(jié) 統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十六條 首次參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人數(shù)較少的用人單位(10人以下)及其職工以及其他個(gè)人單獨(dú)參保并繳費(fèi)的人員，在從參保并繳費(fèi)之日起的6個(gè)月內(nèi)，可以使用其個(gè)人賬戶支付所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶不足支付的部分，全部由個(gè)人自付。6個(gè)月后方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。除此之外的用人單位及其職工，首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十七條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：
（一）設(shè)立社會(huì)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工為本人年繳費(fèi)工資總額的10%，退休人員為本人上年度退休金總額的5%。
（二）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先從一級(jí)個(gè)人賬戶支付，用完后，進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個(gè)人支付；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付，并采取不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同負(fù)擔(dān)比例的辦法。即在三級(jí)醫(yī)院就診的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人支付40%；在二級(jí)醫(yī)院就診的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人支付30%；在一級(jí)醫(yī)院及除定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人支付25%；在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人支付15%。
（三）參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先從一級(jí)個(gè)人賬戶支付，用完后，進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個(gè)人支付；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。即10000元（含10000元）以內(nèi)，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%（在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人支付10%。退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例為上述個(gè)人支付比例的一半，社會(huì)統(tǒng)籌基金相應(yīng)增加支付比例。
（四）同一年度內(nèi)，參保人員由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為50000元。超過(guò)最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法第五十三條的規(guī)定執(zhí)行。但是，繳費(fèi)年限不足5年的參保人員，每相差1年，其醫(yī)療費(fèi)用最高限額下降5000元，下降后的實(shí)際限額與本條款所規(guī)定最高限額50000元之間的差額部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
（五）參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用(不含藥品和診療項(xiàng)目的個(gè)人先付部分、超范圍藥品、超報(bào)銷項(xiàng)目和超過(guò)最高限額以上及不足繳費(fèi)年限部分的個(gè)人自付費(fèi)用)，同一年度內(nèi)最高不超過(guò)4500元；超出4500元以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。
第三十八條 患有國(guó)家規(guī)定的甲類傳染病、部分精神疾?。ň穹至寻Y：偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型；偏執(zhí)性精神障礙；心境障礙：躁狂發(fā)作、雙相情感障礙，屬于公共衛(wèi)生項(xiàng)目的除外）、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥（經(jīng)縣以上計(jì)生部門會(huì)同有關(guān)部門鑒定確認(rèn)）及見義勇為負(fù)傷（經(jīng)政府有關(guān)部門認(rèn)定）的參保人員，符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。
患有癌癥、慢性腎衰竭疾病的參保人員，所需治療癌癥以及進(jìn)行腎透析超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。
第三十九條 參保人員憑二級(jí)醫(yī)院及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，以及自購(gòu)《醫(yī)療保險(xiǎn)自購(gòu)藥品目錄》中藥品的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶予以支付。個(gè)人賬戶不足支付的部分由個(gè)人自付，個(gè)人自付的部分不得記入起付標(biāo)準(zhǔn)。
第四十條 參保人員使用人工器官、體內(nèi)置入材料和標(biāo)有報(bào)銷最高限價(jià)的一次性醫(yī)用材料，按不超過(guò)最高限價(jià)的費(fèi)用予以結(jié)算；參保人員使用未標(biāo)有報(bào)銷最高限價(jià)的一次性醫(yī)用材料時(shí)，按醫(yī)療價(jià)格管理規(guī)定的價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。
第四十一條 參保人員因病情需要進(jìn)行器官、組織移植(限腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管以及骨、骨髓移植)時(shí)，移植過(guò)程中的住院醫(yī)療費(fèi)用按本辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定支付。
第四十二條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院診治的，須由有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)同意并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方可轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診。
轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診治所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付：
（一）在外地特約醫(yī)院（市醫(yī)保等部門共同確定，向社會(huì)公布執(zhí)行。下同）轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，個(gè)人應(yīng)先自付醫(yī)療總費(fèi)用的20%，然后按本辦法第三十七條、第五十三條的規(guī)定予以支付；
（二）在非特約的外地醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，個(gè)人應(yīng)先自付醫(yī)療總費(fèi)用的30%，然后按本辦法第三十七條、第五十三條的規(guī)定予以支付；
（三）未按本條規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行在外地醫(yī)院就診的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自付。
第四十三條 長(zhǎng)期駐外地工作的人員和異地安置居住的人員，可申請(qǐng)?jiān)诋?dāng)?shù)匾凰?jí)以上醫(yī)院(含二級(jí)醫(yī)院)和就近一所一級(jí)醫(yī)院就診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
參保人員出差、探親等外出期間患急性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可持有效憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
第二節(jié) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第四十四條 參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在基金收繳截止日前繳納參保費(fèi)用的，可在下一年度享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十五條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（不含在校學(xué)生、居民子女）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：
（一）在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或本人的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償40%；
（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因患慢性腎衰竭、癌癥特殊病種進(jìn)行腎透析、治療癌癥的門診醫(yī)療費(fèi)用，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%。
（三）在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，分次結(jié)算、分段補(bǔ)償。其中300元以上5000元（含5000元）以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%；5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償60%；10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償80%；30000元以上的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償90%。
（四）同一年度累計(jì)最高補(bǔ)償金額為150000元。
因居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的提高，上述待遇支付水平相應(yīng)調(diào)整時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市相關(guān)部門提出調(diào)整方案，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第四十六條 在校學(xué)生和居民子女，在校學(xué)習(xí)期間因意外傷害事故而發(fā)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%；患慢性腎衰竭、癌癥特殊病種進(jìn)行腎透析、治療癌癥的門診費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%；其他普通門診費(fèi)用不予補(bǔ)償。
在校學(xué)生和居民子女的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償執(zhí)行本辦法第四十六條第（三）、（四）項(xiàng)規(guī)定，且可依據(jù)就近原則在市區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不降低補(bǔ)償比例。
第四十七條 享受計(jì)劃生育獨(dú)生子女“三免”政策待遇的職工子女、在校學(xué)生，其門診醫(yī)療費(fèi)用和不符合本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍由原承擔(dān)其醫(yī)療待遇的單位，按計(jì)劃生育獨(dú)生子女政策待遇的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。凡未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，學(xué)生及職工子女父母所在單位應(yīng)不予報(bào)銷其應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。
第四十八條 參保人員在外務(wù)工期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的門診的急診醫(yī)療費(fèi)用，可憑務(wù)工單位或當(dāng)?shù)卮澹ň樱┪瘯?huì)外出務(wù)工證明，直接按規(guī)定報(bào)銷，不降低報(bào)銷比例。
第四十九條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診及轉(zhuǎn)診登記制度。參保人員原則上應(yīng)首先在本人所定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由本人所定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)診登記時(shí)應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。
轉(zhuǎn)診至市區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者在轄市（含丹徒區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償均按本辦法第四十六條第（三）項(xiàng)規(guī)定的補(bǔ)償比例下降20個(gè)百分點(diǎn)后予以補(bǔ)償。
因病情需要轉(zhuǎn)診至外地醫(yī)院住院治療的參保人員，由具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并至本人所定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，其發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法第四十六條規(guī)定的補(bǔ)償比例的50%予以補(bǔ)償。未辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而自行至外地醫(yī)院住院治療的不予補(bǔ)償。
急診、搶救病人可在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)由家屬等憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個(gè)工作日內(nèi)至本人所定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。
第一節(jié) 大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌
第五十條 建立大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱大病醫(yī)療統(tǒng)籌）制度。參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員（包括退休人員），必須同時(shí)參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌。
第五十一條 大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金由個(gè)人繳納。在職人員以本人上年度工資總額為基數(shù)按0.5%的比例繳納，退休人員每人每月繳納4元（繳納標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)需要調(diào)整，向社會(huì)公布后執(zhí)行）。用人單位所屬在職職工由用人單位按月從職工工資中代扣，所屬退休人員由用人單位代繳或養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從退休金中代扣，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。其他各類人員由本人直接與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。按年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和個(gè)人應(yīng)按年度一并繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金。
第五十二條 大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金用于支付參保人員因病情需要發(fā)生的部分特殊醫(yī)療費(fèi)用和年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付辦法為：
參保人員因病情需要，經(jīng)治療單位出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)安裝的人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）費(fèi)用，在規(guī)定的最高限價(jià)內(nèi)，大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金支付90%，個(gè)人支付10%。
大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金的繳費(fèi)年限滿5年（含5年）以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額50000元以上的部分，由大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金支付95%，個(gè)人支付5%；大病統(tǒng)籌金同一年度內(nèi)支付不封頂。繳費(fèi)年限不足5年的，最高限額50000元，每相差1年，最高限額即下降10000元。
第五十三條 大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金實(shí)行獨(dú)立核算、單獨(dú)管理。大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集、管理和支付。
第二節(jié) 特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)
第五十四條 建立特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。在參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，下列人員應(yīng)當(dāng)參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，其所在單位為其辦理參保手續(xù)：
（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公務(wù)員及其退休人員。
（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列優(yōu)秀拔尖人才：
1．享受國(guó)務(wù)院特殊津貼的專家；
2．市級(jí)及其以上有突出貢獻(xiàn)的中青年專家；
3．市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人；
4．市級(jí)以上有突出貢獻(xiàn)的技師（高級(jí)技師）；
5．參照優(yōu)秀拔尖人才保留標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的碩士研究生、博士研究生。
（三）在職和退休的各級(jí)勞動(dòng)模范，以及享受市級(jí)及以上勞模待遇的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者。
（四）獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱號(hào)的人員。
第五十五條 原各級(jí)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇企事業(yè)單位的工作人員和退休人員，以及參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他用人單位及其職工和退休人員，均可參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。
第五十六條 特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的籌集來(lái)源如下：
（一）公務(wù)員按年工資總額（含退休費(fèi)總額）的3%繳納，其經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，由同級(jí)政府財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。
（二）全國(guó)勞動(dòng)模范和相當(dāng)于全國(guó)勞動(dòng)模范的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者按本人上年工資總額（或退休費(fèi)總額，下同）的8%，省勞動(dòng)模范和相當(dāng)于省級(jí)勞動(dòng)模范的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者按本人上年工資總額的6%，市級(jí)勞動(dòng)模范和相當(dāng)于市級(jí)勞動(dòng)模范的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者、獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱號(hào)人員及優(yōu)秀拔尖人才按本人上年工資總額的4%，由其所在單位在每年年初一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。
（三）其他參加對(duì)象，由用人單位按在職職工工資總額和退休人員退休費(fèi)總額的2%，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。
以個(gè)人身份參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的，只能從本人二級(jí)個(gè)人賬戶積累額中支付參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的費(fèi)用（按其應(yīng)繳工資總額的2%）。
第五十七條 參加特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的，享受如下待遇：
（一）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付金額(不含藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人先付部分、超范圍藥品、超報(bào)銷項(xiàng)目和超過(guò)最高限額以上及不足繳費(fèi)年限部分的個(gè)人自付費(fèi)用)同一年度內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用2000元以上至本辦法第三十七條第㈤項(xiàng)規(guī)定的最高限額部分，由特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付；
（二）參保人員住院時(shí)使用的超出《藥品目錄》以外的自費(fèi)藥品（在國(guó)家藥典所規(guī)定范圍內(nèi)）、超出《診療目錄》范圍的自費(fèi)醫(yī)用耗材的費(fèi)用，以及床位費(fèi)超報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（以鎮(zhèn)江市一等病房床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為限），由特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付40%；
（三）國(guó)家和省規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在門診、住院時(shí)按規(guī)定應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用，由特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付。
第五十八條 公務(wù)員和勞動(dòng)模范、拔尖人才按以下規(guī)定享受增劃個(gè)人賬戶待遇：
公務(wù)員劃入個(gè)人賬戶按不同的年齡段劃入不同的比例：45周歲以下劃入本人上年度年工資總額的1%；45周歲（含45周歲）以上至退休前，劃入本人上年度年工資總額的1.5%；退休人員劃入本人上年度年退休金總額的2%。
勞動(dòng)模范和拔尖人才年度劃入個(gè)人賬戶的比例為：全國(guó)勞動(dòng)模范按本人上年工資總額的6%劃入；省勞動(dòng)模范按本人上年工資總額的4%劃入；市級(jí)勞動(dòng)模范和優(yōu)秀拔尖人才按本人上年工資總額的2%劃入。
凡同時(shí)享受勞動(dòng)模范、優(yōu)秀拔尖人才及獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱號(hào)等特殊醫(yī)療補(bǔ)充待遇的人員，均就高享受增劃個(gè)人賬戶的待遇，不得重復(fù)、雙重或多重享受。凡具有公務(wù)員與勞動(dòng)模范、拔尖人才及獲得鎮(zhèn)江市人民獎(jiǎng)?wù)聵s譽(yù)稱號(hào)雙重身份的對(duì)象，除按相應(yīng)勞動(dòng)模范級(jí)別增劃個(gè)人賬戶外，按工資總額3%繳納的部分全部劃入其個(gè)人賬戶。
第五十九條 特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金實(shí)行?？顚Ｓ?，單獨(dú)核算，單獨(dú)管理。
第三節(jié) 住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)
第六十條 建立住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)制度。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員，以及其他各類人員，均可參加住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。
第六十一條 住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)每份的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度全省在崗職工平均工資的10%（取整數(shù)，每年由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門向社會(huì)公布）。
用人單位可按規(guī)定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，為職工辦理一次或多次住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，二級(jí)個(gè)人賬戶積累資金達(dá)到住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)征得本人同意，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接為其一次或多次辦理一份或多份住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。
第六十二條 參加住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)并繳費(fèi)后，可以終身享受本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇。
辦理住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)手續(xù)及繳費(fèi)后，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第六十三條 享受住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇需同時(shí)具備下列條件：
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；
（二）在參加并繳納住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)用之日起一年后的住院治療；
（三）符合本辦法規(guī)定范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用在出院時(shí)達(dá)到上年度3個(gè)月全省在崗職工平均工資以上的。
第六十四條 凡符合前條規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，每份住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)可由住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金按下列標(biāo)準(zhǔn)給予一次補(bǔ)助：
（一）繳費(fèi)滿1年不滿3年期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的25%；
（二）繳費(fèi)滿3年不滿6年期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的35%；
（三）繳費(fèi)滿6年不滿9年期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的45%；
（四）繳費(fèi)滿9年不滿12年期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的55%；
（五）繳費(fèi)滿12年不滿15年期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的65%；
（六）繳費(fèi)滿15年不滿18年期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的80%；
（七）繳費(fèi)滿18年不滿20年期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的120%；
（八）繳費(fèi)滿20年以上期間，補(bǔ)助繳費(fèi)金額的150%；
持有多份住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)并符合補(bǔ)助條件的，可以同時(shí)按前款標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算補(bǔ)助費(fèi)用，但一次合并計(jì)算補(bǔ)助費(fèi)用金額的最高限額為10000元。
每份住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)每享受一次補(bǔ)助費(fèi)用，其下一次享受時(shí)應(yīng)減少應(yīng)補(bǔ)助費(fèi)用額的10%，減少的比例最多不超過(guò)50%。
第六十五條 住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的辦理、費(fèi)用籌集及運(yùn)行、管理等由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)資金實(shí)行?？顚Ｓ谩为?dú)核算、單獨(dú)管理。
第六十六條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。
第六十七條 本市轄區(qū)內(nèi)依法開業(yè)并愿意承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，在符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的前提下，均可向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)分類定點(diǎn)的原則審查認(rèn)定，核發(fā)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店證書，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年檢制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)師制度。
第六十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍項(xiàng)目質(zhì)量和結(jié)算方式等內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的考核結(jié)果，評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的信用等級(jí)，明確其相應(yīng)信用等級(jí)的權(quán)利和義務(wù)。
第六十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、收費(fèi)的管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)、制度，建立醫(yī)療質(zhì)量效益綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確提供參保人員門急診、住院和單病種等有關(guān)資料。應(yīng)配備滿足醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備，保證與醫(yī)保信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)，自覺(jué)接受和配合做好醫(yī)保程序的調(diào)整完善。
定點(diǎn)零售藥店必須配備人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，遵守國(guó)家、省、市有關(guān)藥店管理、銷售的有關(guān)規(guī)定，建立藥品質(zhì)量保證制度，做到供藥安全、有效。
第七十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法和前條所述合同的約定向參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)；降低參保人員自付和自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)接受參保人員和社會(huì)監(jiān)督。
第七十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)征得參保人的同意。
第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格審核參保人員的證歷卡；凡發(fā)現(xiàn)證歷卡不符的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不記賬、不予在個(gè)人賬戶中劃扣。
第七十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過(guò)程中執(zhí)行本辦法規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。市衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店或者其他當(dāng)事人必須如實(shí)提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)在保障參保人員基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)全年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)行總額控制。
第七十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。市財(cái)政、醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第七十六條 設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、政府有關(guān)部門代表，以及用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)和管理情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。
第七十七條 用人單位和參保人員有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督；有權(quán)查詢醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，個(gè)人賬戶劃入記錄和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的服務(wù)，方便查詢。
建立參保單位和參保個(gè)人信用等級(jí)制度。用人單位必須將職工工資總額申報(bào)情況以及按月將繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況在本單位公示，接受職工監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位和個(gè)人繳費(fèi)等情況評(píng)定其信用等級(jí)，明確其相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。
第七十八條 單位和參保人有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付中的違規(guī)和違法行為進(jìn)行舉報(bào)。市醫(yī)保、監(jiān)察等部門接到舉報(bào)后必須及時(shí)調(diào)查，并按有關(guān)規(guī)定處理。
第七十九條 對(duì)模范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及工作成績(jī)顯著的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、用人單位和有突出貢獻(xiàn)的工作人員，由市人民政府或市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。
第八十條 用人單位和參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法規(guī)定的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)部門依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
第八十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；
（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；
（五）有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
第八十二條 對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，以政府綜合協(xié)調(diào)解決為主，同時(shí)，建立市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金。
第八十三條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度為自然年度，即1月1日至12月31日。
第八十四條 本市城鄉(xiāng)居民在一個(gè)參保年度內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的機(jī)制。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在具有勞動(dòng)關(guān)系或具備一定經(jīng)濟(jì)能力的情況下，需轉(zhuǎn)入統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)以轉(zhuǎn)入時(shí)上年度全省在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按4%的比例補(bǔ)繳足其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間的保費(fèi)差額后，其繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，可按統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限予以累計(jì)計(jì)算。補(bǔ)繳的保險(xiǎn)費(fèi)用全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
第八十五條 用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議，按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。
第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可以會(huì)同市相關(guān)部門依據(jù)本辦法制定特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查稽核管理、個(gè)人賬戶管理、醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算監(jiān)督管理、風(fēng)險(xiǎn)金管理、信用等級(jí)管理、參保人員對(duì)外轉(zhuǎn)診和長(zhǎng)住外地管理等具體辦法，向社會(huì)公布后執(zhí)行。
第八十八條 各轄市可參照本辦法執(zhí)行。
第八十九條 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)應(yīng)用解釋。
第九十條 本辦法自2008年1月1日起施行。市人民政府及辦公室印發(fā)的《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（鎮(zhèn)政發(fā)〔2001〕303號(hào)）、《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2002〕171號(hào)）、《鎮(zhèn)江市住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2002〕170號(hào)）和《鎮(zhèn)江市合作醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（鎮(zhèn)政發(fā)〔2004〕56號(hào)）同時(shí)廢止。其它規(guī)范性文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
| 主題詞： | 醫(yī)療 保險(xiǎn) 辦法 通知 | |
| 鎮(zhèn)江市人民政府辦公室 | 2011年9月6日印發(fā) | |
