2007年醫(yī)改新政策簡介
發(fā)布時間：2008-04-17 5095 次瀏覽
隨著鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險政策的不斷深化和發(fā)展，2007年市醫(yī)改辦下發(fā)文件，對原來有關的制度、辦法進行了修改和重新制定，具體內容如下：
<一>進一步完善社會醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務
一、降低參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診醫(yī)療費用的個人自付比例：
原：個人自付20% 現(xiàn)：個人自付15%
原：基金統(tǒng)籌80% 現(xiàn)：基金統(tǒng)籌85%
二、提高門急診的醫(yī)保待遇：
參保人員在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診一律免收診療費。
三、提高藥品使用待遇：
參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診并使用《社區(qū)衛(wèi)生服務機構部分自付乙類藥品的適宜和目錄》，目錄中注*、**、***的藥品不再由個人先自付，而直接按社會醫(yī)療保險的有關規(guī)定予以支付。
四、執(zhí)行“惠民醫(yī)院”實施的醫(yī)療救助對象優(yōu)惠政策待遇：
被醫(yī)療救助對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院時，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用中需個人自付的費用減半收取。
五、加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品管理，規(guī)范藥品差價目率：
市區(qū)所有定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構所使用的藥品，一律實施統(tǒng)一招標采購，同時，實行零差價率使用。
六、強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構的健康體檢工作：
一是對轄區(qū)內所有的醫(yī)療援助對象和老人（女50周歲、男60周歲以上）予以核定、登記備案； 二是按照每兩年體檢一次的規(guī)定予以實施到位。
<二>進一步完善合作醫(yī)療保險制度
一、提高政府財政補助的補助金額：
合作醫(yī)療交納費用75元，財政30元 ，個人45元。
合作醫(yī)療交納費用100元，財政50元 個人50元。
二、調整合作醫(yī)療保險5060參保人員補助待遇：
年齡女在50周歲以上、男在60周歲以上的，在其家庭成員全部參加社會醫(yī)療保險的基礎上，其原應由個人繳納的合作醫(yī)療保險費，現(xiàn)由市政府財政代為交納。
三、調整年度累計最高補償金額：
原政策規(guī)定參保人員（職工子女、學生除外）全年累計最高補償金額50000元，調整為全年累計最高補償金額100000元。
四、提高合作醫(yī)療保險的醫(yī)療費用補償比例（住院）：
300元-1000元： 20% 300元-5000元： 50%
1000元-5000元： 30% 5000元-10000元： 60%
5000元-10000元： 50% 10000元-30000元： 80%
10000元-30000元： 60% 30000元以上： 90%
30000元以上： 70%
五、合作醫(yī)療病人在市區(qū)二級以上定點醫(yī)療機構就診的，其住院費用按規(guī)定的補償比例下降20個百分點后再給予補償。
六、停止執(zhí)行合作醫(yī)療保險門急診的減免優(yōu)惠待遇：
原規(guī)定參保人員（職工子女、學生除外）的門急診醫(yī)療費用由醫(yī)療機構給予減收15%（10%）的優(yōu)惠決定予以停止，改為減收20%。市醫(yī)保機構按參保人員每人每年10元的金額，分別以年度內所參保的實際人數(shù)及就診人頭進行測算，再予以補償各定點醫(yī)療機構。
<三>慢性病門診管理暫行辦法
一、對定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構診治病種進行限定：
1、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構診治病種為11個：高血壓、糖尿病、前列腺增生癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病、慢性膽囊炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管意外恢復期及后遺癥期、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合癥、惡性腫瘤。
2、我院診治病種僅為上述病種中除高血壓、糖尿病、前列腺增生癥外的8個：高血壓、糖尿病、前列腺增生癥這3個病種在我院不再享受慢性病門診待遇，而是作為基本醫(yī)療保險病種對待，不再免收掛號費和診查費，同時該病種的藥品比例和人均費用將納入基本考核，也不再另外單獨考核。
二、慢性病患者建立健康檔案
當參保人員患有高血壓病、糖尿病、前列腺增生癥時，可選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人的診治機構，并在該機構建立健康檔案；當參保人員患有其他慢性病病種時，可選擇一家定點醫(yī)院或一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人的診治機構，并在該機構建立健康檔案。
三、參保人員在定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病門診就診時免收掛號費和診查費。
四、慢性病門診服務范圍
參保人員在定點醫(yī)院慢性病門診服務范圍僅限于《市社會醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》內用于治療規(guī)定的慢性病的口服西藥和口服中藥；在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病門診服務范圍則包括對規(guī)定的慢性病的所有檢查和治療（用藥）。
<四>離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌暫行辦法
一、離休人員統(tǒng)籌經費由原資金渠道解決。
二、離休人員醫(yī)療費用仍實行單獨統(tǒng)籌、單獨管理的辦法。
三、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌堅持先繳后用原則，由所在單位每年1月、7月兩次繳清。
四、從每年籌集的離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌基金中，每人劃入4000元作為離休人員個人帳戶，帳戶往年結余部分用于支付本人自付、自費費用，如去世，將全部轉入離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療資金。
五、離休人員醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金和單位按下列比例支付：
4000元以上-10000元： 統(tǒng)籌70%，單位30%；
10000元以上-30000元： 統(tǒng)籌80%，單位20%；
30000元以上-100000元： 統(tǒng)籌90%，單位10%；
100000元以上： 統(tǒng)籌95%，單位5%。
其中: 屬單位支付的費用由離休人員所在單位定期與定點醫(yī)院結算。如已足額代繳統(tǒng)籌費用、并按社會化管理的以及干休所離休人員，單位結算部分由醫(yī)療保險結算中心與醫(yī)院結算。
六、2007年調整內容：
1、離休人員用藥執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，目錄中注*、**、***的藥品，離休人員不再按比例支付，改為全部報銷。用于搶救的非目錄藥品的費用，報銷40%。
2、離休人員診療項目執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險診療項目》，目錄中的乙類項目個人先付比例由15%降為10%。
<五>一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障暫行辦法
一、殘疾軍人基本醫(yī)療保險（包括大病保險）金和殘疾軍人醫(yī)療補助金組成殘疾軍人醫(yī)療保障金。
二、殘疾軍人醫(yī)療保障金按原醫(yī)療統(tǒng)籌費征繳的資金渠道解決，由殘疾軍人所在單位于每年1月、7月分兩次繳清。
三、殘疾軍人當年個人帳戶結余部分，轉入下年個人帳戶繼續(xù)使用，當殘疾軍人去世后，如有結余，結余部分轉入殘疾軍人醫(yī)療補助金。
四、殘疾軍人個人帳戶在按基本醫(yī)療規(guī)定劃入的基礎上，由殘疾軍人醫(yī)療補助金補足4000元，由個人支付的費用由殘疾軍人醫(yī)療補助金支付。
五、在執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，目錄中注*、**、***的藥品，殘疾軍人個人不再按比例支付費用，改由殘疾軍人醫(yī)療補助金支付。
六、床位費（含空調費）最高報銷標準50元/床日。
<六>關于轉診的若干規(guī)定
一、有市區(qū)轉外地就診權限的定點醫(yī)院（科室）有：江大附屬醫(yī)院各科室、市一院各科室、市三院傳染科、市四院精神科及神經科、婦科、解放軍359醫(yī)院骨科和口腔科，其他定點醫(yī)療機構無轉外地就診權。
二、市醫(yī)保確定的外地特約醫(yī)院為13家：南京省人民醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院；上海中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、長征醫(yī)院、長海醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院；蘇州蘇大附屬醫(yī)院血液病?？啤?/p>
三、外地就診必須填寫統(tǒng)一印刷的審批單。即費用報銷須先經轉出醫(yī)院審核蓋章，并提供醫(yī)療保險結算中心開具的《轉診單》、《醫(yī)療保險證歷》、《社會保障卡》(IC卡)、外地門診病歷（處方）、收費收據、出院小結、住院費用清單。
四、轉出醫(yī)院須寫明轉診理由和目的、轉入醫(yī)院或城市名稱，且轉入醫(yī)院須是當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構，否則轉診無效。轉診一次性有效。
五、醫(yī)療費用統(tǒng)一執(zhí)行鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險報銷范圍和標準，超報銷范圍和標準的費用一律自費。
六、轉外地就診的醫(yī)療費用收費收據原則上必須是當?shù)厥〖壺斦块T監(jiān)制的電腦收費收據。
七、轉外地就診的住院病人所患病種屬鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險按病種付費的病種，報銷則執(zhí)行鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險病種付費標準，即當實際費用高于病種付費標準時，按病種付費標準報銷；當實際費用低于病種付費標準時，按實際費用報銷（執(zhí)行此政策時，不再執(zhí)行外地醫(yī)療費用個人先自付政策）。費用低于病種付費標準時，按實際費用報銷（執(zhí)行此政策時，不再執(zhí)行外地醫(yī)療費用個人先自付政策）。
八、參保人員轉外地特約醫(yī)院或非特約醫(yī)院就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自付總費用的20%或30%，然后再按規(guī)定報銷，未辦理轉診手續(xù)的醫(yī)療費用一律不予以報銷。
<七>長住外地人員醫(yī)療費用的報銷規(guī)定
一、長住外地人員辦理《長住外地證》后，在外地所發(fā)生的醫(yī)療費用，可持有效憑證到市醫(yī)保結算中心審核報銷，其一年之中累計最高可報銷金額為3000元。超過3000后則按有關規(guī)定另行處理。
二、10種慢性病可長住外地就診：精神科疾病器官移植（限使用抗斥藥物）；惡性腫瘤（限門診放、化療）；慢性腎功能不全（限透析治療）；高血壓?、笃冢ㄏ抻行?、腦、腎并發(fā)癥之一者）；糖尿?。ㄏ藓喜⒏腥净蛴杏行摹⒛X、腎、神經并發(fā)癥之一者）；腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血（恢復期及后遺癥期）；慢性再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；帕金森氏病、帕金森氏綜合癥。
慢性病病人發(fā)生的上述病種的費用，可持有效憑證到市醫(yī)保結算中心審核報銷，不受累計最高報銷金額限制。
<八>醫(yī)用材料報銷實行限價
一、2007年1月1日開始執(zhí)行新《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險一次性醫(yī)用材料目錄和部分報銷最高限價》和《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險人工器官、體內置入材料目錄和報銷最高限價》，目錄范圍及最高限價發(fā)生改變，原目錄同時廢止。
二、參保人員在使用本目錄內的人工器官、體內置入材料和標有最高限價的一次性醫(yī)用材料時，如實際價格高于或等于報銷最高限價，按規(guī)定的最高限價予以報銷；如實際價格低于報銷最高限價，按實際價格予以報銷；參保人員使用本目錄內未標有報銷最高限價的一次性醫(yī)用材料時，按醫(yī)療價格管理規(guī)定執(zhí)行?！?/p>
<九>關于醫(yī)療保險診療項目目錄的制定
一、《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險診療項目目錄》分為甲類目錄（不注符號）和乙類目錄（注*和注**）二類。
二、參保人員就診時屬于“甲類目錄”范疇的費用，按照社會醫(yī)療保險的有關規(guī)定進行結算；屬于“乙類目錄”中注*范圍的費用先由個人自付15%，其余按按照社會醫(yī)療保險的有關規(guī)定進行結算，屬于“乙類目錄”中注**范圍的費用先由個人自付50%，其余按按照社會醫(yī)療保險的有關規(guī)定進行結算。
三、基本醫(yī)療參保人員和離休人員、老紅軍個人醫(yī)療帳戶有結余的，可以沖抵診療項目費用個人先付部分。
四、參保人員在醫(yī)療機構就診時不屬于《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險診療項目目錄》范圍內的費用，社會醫(yī)療保險基金（含離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌經費）不予結算，按社會醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
