一場(chǎng)車禍兩處致命傷，巧施“非常規(guī)”手術(shù)讓老人絕境逢生
發(fā)布時(shí)間：2024-06-14 1058 次瀏覽
上個(gè)月，69歲的周大爺（化名）遭遇了一場(chǎng)嚴(yán)重的車禍，胸部、頭部等部位受到猛烈撞擊后，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血等致命傷。
就在送醫(yī)治療的過(guò)程中，棘手問(wèn)題接二連三出現(xiàn)：醫(yī)生必須趕在主動(dòng)脈血管壁外膜層破裂前，為老人手術(shù)保命，但常規(guī)手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層必經(jīng)的抗凝環(huán)節(jié)，勢(shì)必會(huì)加重顱內(nèi)出血。
在這條遍布“矛盾”的治療路上，心胸外科專家見招拆招，亮出“非常規(guī)”手段，最終在與“死神”的又一次交手中大獲全勝。
老人遭遇車禍
三層主動(dòng)脈血管壁撕開兩層
4月12日，對(duì)于周大爺來(lái)說(shuō)，是人生中黑色的一天。當(dāng)天外出，周大爺遭遇了一場(chǎng)車禍，頭部、胸部、腹部、四肢均因撞擊受傷，送醫(yī)檢查后被診斷為創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層，合并顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫傷，肋骨骨折、胸腰椎骨折，骨盆骨折。
“周大爺當(dāng)時(shí)的傷勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)重，其中最危及生命的是兩大問(wèn)題：主動(dòng)脈夾層和顱內(nèi)出血?！蔽以盒男赝饪聘敝魅?、副主任醫(yī)師孫揚(yáng)永介紹，主動(dòng)脈弓是指主動(dòng)脈上部弓形彎曲部分，其位緊貼心臟，與降主動(dòng)脈相連。降主動(dòng)脈由胸膜、血管等固定于脊柱。在經(jīng)受比較猛烈的外力作用時(shí)，因“鐵鏟效應(yīng)”，導(dǎo)致心臟及主動(dòng)脈弓上抬，而降主動(dòng)脈因不易產(chǎn)生移位，兩者連接處的動(dòng)脈壁就會(huì)因受牽拉作用被撕裂，形成主動(dòng)脈夾層。
治療面臨矛盾
既要抗凝也要穩(wěn)住腦出血
這是一場(chǎng)與“死神”的決戰(zhàn)，面對(duì)隨時(shí)可能惡化的病情，盡快手術(shù)是唯一的保命手段。按照普通的主動(dòng)脈夾層手術(shù)理念，麻醉后即給予全身“肝素化”，充分抑制血液凝血功能，防止置入主動(dòng)脈支架入路血管及主動(dòng)脈支架輸送系統(tǒng)置入時(shí)引起血栓。
但是這種抗凝治療，對(duì)于存在顱內(nèi)出血的患者而言，長(zhǎng)時(shí)間的“肝素化”，勢(shì)必造成顱內(nèi)出血加重的可能。
一邊是岌岌可危的心臟主動(dòng)脈血管，另一邊則是尚未穩(wěn)定的顱內(nèi)出血，傳統(tǒng)手術(shù)理念難以兼顧兩頭，怎么辦？
就在眾人束手無(wú)策時(shí)，事情出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。
孫揚(yáng)永說(shuō)，“根據(jù)腦外科會(huì)診情況來(lái)看，我們認(rèn)為患者當(dāng)時(shí)顱內(nèi)出血可暫做保守治療。”得出這一結(jié)論，后續(xù)治療方案很快制定。
要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，嚴(yán)格控制血壓、心率的同時(shí)，同步開展鎮(zhèn)痛治療?！把獕?、心率控制平穩(wěn)，心跳血壓對(duì)主動(dòng)脈夾層的沖擊就會(huì)減少，從而降低主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)致的疼痛管理，則是為了避免患者因疼痛導(dǎo)致血壓升高和心率增快?！睂O揚(yáng)永說(shuō)。
在此基礎(chǔ)上，為了應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的外膜層破裂，科室提前備好主動(dòng)脈夾層手術(shù)所需的球囊、支架等，以備急診手術(shù)之用。
一場(chǎng)“非常規(guī)”手術(shù)
把握好“肝素化”時(shí)間是核心
準(zhǔn)備萬(wàn)全，抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)。周大爺經(jīng)過(guò)5天的藥物治療后復(fù)查CT，顯示其顱內(nèi)出血相對(duì)穩(wěn)定，于是在4月18日，由孫揚(yáng)永上臺(tái)，為他進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架植入術(shù)治療創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層。
“為了減少患者的‘肝素化'時(shí)間，降低顱內(nèi)出血加重的風(fēng)險(xiǎn)，在患者麻醉后，我們并沒(méi)有立即給予全身‘肝素化'，而是在入路血管全部準(zhǔn)備完畢后，先輸注小劑量的肝素，在完成血管內(nèi)檢查和測(cè)量后，再給予足量肝素，隨即引入主動(dòng)脈支架系統(tǒng)，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行定位釋放。造影復(fù)查，確認(rèn)支架位置理想，無(wú)內(nèi)漏，隨后通過(guò)魚精蛋白快速去除肝素效用。
術(shù)后，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，周大爺病情穩(wěn)定，復(fù)查顯示，原破裂的主動(dòng)脈夾層部位完全保護(hù)。目前，老人已出院回家。
