鎮(zhèn)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》
發(fā)布時(shí)間：2014-02-19 5005 次瀏覽
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、省發(fā)改委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號(hào)）和省人社廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2013〕108號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，就實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制定如下方案。
一、總體原則
堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展”的原則，在現(xiàn)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)的居民大病保險(xiǎn)制度，切實(shí)減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、實(shí)施對(duì)象
全市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）的城鄉(xiāng)居民。
三、資金籌集
大病保險(xiǎn)資金直接從居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金中劃撥?；鸾Y(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌安排，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。逐步探索財(cái)政補(bǔ)助與居民個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。
2014年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元，居民個(gè)人暫不繳費(fèi)。各轄市可在確保大病保險(xiǎn)待遇的前提下確定本地的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
四、保障內(nèi)容
大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）補(bǔ)償后，年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
（一）保障范圍
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不含個(gè)人先付比例部分、超出最高限價(jià)以上部分等。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)
設(shè)立大病保險(xiǎn)支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，暫定為15000元，今后視情況逐步調(diào)整。
（三）支付比例
參保人員符合大病保險(xiǎn)保障范圍、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)分段累計(jì)按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至50000元（含本數(shù)，下同）以內(nèi)的部分，大病保險(xiǎn)支付50%；50000元以上至100000元以內(nèi)的部分，大病保險(xiǎn)支付60%；100000元以上的部分，大病保險(xiǎn)支付70%
五、承辦方式
大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實(shí)施。按照省大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)管理辦法的規(guī)定，由市人社局、市衛(wèi)生局會(huì)同相關(guān)部門，通過政府招標(biāo)確定承辦大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)由市級(jí)統(tǒng)一組織招標(biāo)，各轄市分別與中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。根據(jù)收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平、經(jīng)辦服務(wù)和參保人員滿意度為核心的考核辦法，并對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損予以動(dòng)態(tài)調(diào)整。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
六、經(jīng)辦管理
1. 提高大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)水平。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則，在參保繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的銜接，要依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，為參保人員提供大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇，并利用自身優(yōu)勢(shì)為參保人員異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。
2. 加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。人社、衛(wèi)生等部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人員信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，規(guī)范撥付流程，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
3. 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人社、衛(wèi)生要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與人社、衛(wèi)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。
4.建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。各地相關(guān)部門應(yīng)將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按要求公布大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。
七、保障措施
（一）高度重視，精心組織。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作是民生幸福的重要內(nèi)容，直接關(guān)系廣大人民群眾切身利益和社會(huì)穩(wěn)定大局。各地要高度重視，結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真制定方案，周密組織實(shí)施，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，切實(shí)維護(hù)群眾健康保障權(quán)益。
（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進(jìn)。人社、衛(wèi)生、財(cái)政等部門要建立協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，明確職責(zé)分工，細(xì)化配套措施，強(qiáng)化溝通協(xié)作，抓好措施落實(shí)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。
（三）積極探索，加強(qiáng)評(píng)估。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)上報(bào)年度報(bào)告。市有關(guān)部門要采取多種形式，定期開展總結(jié)評(píng)估，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)，督促解決工作中存在的問題，確保取得預(yù)期成效。
（四）強(qiáng)化宣傳，營造氛圍。加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，及時(shí)做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展與成效，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。
八、其他
大病保險(xiǎn)同居民醫(yī)保按自然年度計(jì)算，自2014年1月1日起全市統(tǒng)一實(shí)施。各地可結(jié)合本地實(shí)際情況，參照本方案制定實(shí)施細(xì)則，并報(bào)市主管部門審核備案。
