鎮(zhèn)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
發(fā)布時間：2014-02-19 6086 次瀏覽
《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、省發(fā)改委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號）和省人社廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2013〕108號）精神，結(jié)合本市實際，就實施城鄉(xiāng)居民大病保險制定如下方案。
一、總體原則
堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)、專業(yè)運作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展”的原則，在現(xiàn)行居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)的居民大病保險制度，切實減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、實施對象
全市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）的城鄉(xiāng)居民。
三、資金籌集
大病保險資金直接從居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金中劃撥?；鸾Y(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時統(tǒng)籌安排，并實行動態(tài)調(diào)整。逐步探索財政補助與居民個人合理分擔(dān)的籌資機制。
2014年大病保險籌資標(biāo)準為每人30元，居民個人暫不繳費。各轄市可在確保大病保險待遇的前提下確定本地的籌資標(biāo)準。
四、保障內(nèi)容
大病保險主要保障參保人員經(jīng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）補償后，年度內(nèi)個人負擔(dān)超過一定水平的合規(guī)醫(yī)療費用。
（一）保障范圍
合規(guī)醫(yī)療費用是指符合《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準》規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費用，不含個人先付比例部分、超出最高限價以上部分等。
（二）起付標(biāo)準
設(shè)立大病保險支付的起付標(biāo)準，暫定為15000元，今后視情況逐步調(diào)整。
（三）支付比例
參保人員符合大病保險保障范圍、超過起付標(biāo)準以上的醫(yī)療費用，大病保險分段累計按比例支付。起付標(biāo)準以上至50000元（含本數(shù)，下同）以內(nèi)的部分，大病保險支付50%；50000元以上至100000元以內(nèi)的部分，大病保險支付60%；100000元以上的部分，大病保險支付70%
五、承辦方式
大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式實施。按照省大病保險承辦機構(gòu)招標(biāo)管理辦法的規(guī)定，由市人社局、市衛(wèi)生局會同相關(guān)部門，通過政府招標(biāo)確定承辦大病保險的商保機構(gòu)。大病保險由市級統(tǒng)一組織招標(biāo)，各轄市分別與中標(biāo)的商保機構(gòu)簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。根據(jù)收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立以保障水平、經(jīng)辦服務(wù)和參保人員滿意度為核心的考核辦法，并對超額結(jié)余及政策性虧損予以動態(tài)調(diào)整。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
六、經(jīng)辦管理
1. 提高大病保險經(jīng)辦服務(wù)水平。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以方便參保人員為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌加強與商業(yè)保險機構(gòu)的銜接，要依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，為參保人員提供大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),與醫(yī)保信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇，并利用自身優(yōu)勢為參保人員異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。
2. 加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責(zé)，配合協(xié)同，切實保障參保人員權(quán)益。人社、衛(wèi)生等部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人員信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，規(guī)范撥付流程，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
3. 強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人社、衛(wèi)生要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與人社、衛(wèi)生部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革，建立健全對醫(yī)療機構(gòu)的考核機制，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好與商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。
4. 建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地相關(guān)部門應(yīng)將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標(biāo)準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
七、保障措施
（一）高度重視，精心組織。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作是民生幸福的重要內(nèi)容，直接關(guān)系廣大人民群眾切身利益和社會穩(wěn)定大局。各地要高度重視，結(jié)合本地實際，認真制定方案，周密組織實施，積極穩(wěn)妥推進，切實維護群眾健康保障權(quán)益。
（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進。人社、衛(wèi)生、財政等部門要建立協(xié)調(diào)推進機制，明確職責(zé)分工，細化配套措施，強化溝通協(xié)作，抓好措施落實，保證城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利推進。
（三）積極探索，加強評估。各地要充分考慮大病保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機制、運行規(guī)范等，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)，并及時上報年度報告。市有關(guān)部門要采取多種形式，定期開展總結(jié)評估，加強考核評價，督促解決工作中存在的問題，確保取得預(yù)期成效。
（四）強化宣傳，營造氛圍。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，及時做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。要堅持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳大病保險工作進展與成效，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
八、其他
大病保險同居民醫(yī)保按自然年度計算，自2014年1月1日起全市統(tǒng)一實施。各地可結(jié)合本地實際情況，參照本方案制定實施細則，并報市主管部門審核備案。
